Контакти

Хто ви?*

Ваше ПІБ*не є обовʼязкове поле

Рік і місяць лікування в Odrex

Відділення / напрям лікування

Що сталося?

Найважче для вас було…

Чи маєте ви документи з Odrex?*

Так, є рахунки / виписки / довідки

Ні, документів немає

Поки збираю / чекаю на відповіді

Додайте файли (за бажанням)

Як можна показувати вашу історію?*

*у публікаціях ми не показуємо адреси, телефони, номери карток та інші чутливі дані

Лише для закритої бази. Не публікувати на сайті.

Можна публікувати анонімно (без імені та прізвища).

Можна публікувати з ім’ям.

Можна публікувати з ім’ям і прізвищем.

Дозволяю використовувати копії документів у публікаціях (з прихованими персональними даними)

Додатково я дозволяю…

*якщо жоден чекбокс не відмічений – історія лишається тільки в базі / на сайті згідно попереднього пункту, без додаткових передач

передавати мою історію журналістам / правозахисникам

зв’язатися зі мною, якщо будуть уточнення або можливість допомоги

Номер телефонуЯкщо ви хочете, щоб з вами могли зв’язатися журналісти, правозахисники або автори ініціативи, залиште будь-який зручний контакт. Це необов’язково.

Підтверджую, що описую власний досвід або досвід своєї родини*

Погоджуюсь на обробку моїх персональних даних згідно з Політикою конфіденційності цього сайту*

Напишіть нам, якщо хочете доповнити історію, змінити її, видалити, або якщо ви журналіст чи правозахисник

Розкажіть, що сталося в медичному домі Odrex!